[뉴스토마토 김보선 기자] 병원 이용량에 비례해 보험료를 납부하는 4세대 실손의료보험 출시를 위한 보험업감독규정이 확정됐다. 그러나 구실손보험 대비 혜택이 대폭 축소된 데다 자기부담금이 크게 올라 소비자 호응을 끌어낼지는 미지수다.
금융위원회는 18일 '보험업감독규정 일부개정안' 규정변경을 예고한다고 밝혔다. 우선 '급여'는 주계약, '비급여'는 특약으로 분리해 운영한다. 지금은 하나의 보험상품(주계약)에서 급여와 비급여를 함께 보장하는 구조다. 이 상태에서 보험사는 각각의 손해율 등 통계관리가 어려웠고, 가입자 입장에서는 자신의 보험료가 오르는 게 급여 이용 때문인지 비급여 때문인지 인식하기 힘들었다는 게 당국의 설명이다.
4세대 실손보험의 핵심은 '보험료 차등제' 도입이다. 비급여 부분에 대해 보험금 실적과 연계한 차등제를 적용한다는 건데 비급여는 과잉진료, 과다 의료이용이 심각하고 가입자 간 이용 편차도 크게 나타나기 때문이다. 적용단계는 5등급으로 나눠 1등급은 할인률, 5등급은 할증률이 커진다. 다만 지속적이고 충분한 치료한 필요한 암 질환, 희귀난치성질환자 등 '불가피한 의료 이용자'는 예외로 뒀다. 비급여 차등제를 적용한 할인·할증은 상품 출시 후 가입 추이 등을 고려해 3년이 경과한 시점부터 적용할 방침이다.
서울 시내 한 병원에서 진료를 받은 환자가 처방전을 받아 약국으로 들어가고 있다. 사진/뉴시스
재가입주기는 짧아진다. 현재 실손보험 보장내용(약관)은 재가입주기인 15년마다 변경할 수 있는데, 5년으로 단축된다. 의료기술과 진료행태가 빠르게 변하는 데 대응하기 어렵다는 의견을 수렴한 것이다.
가입자의 자기부담률과 통원 최소 공제금액은 상향 조정된다. 자기부담률은 현행 '급여' 10~20%, '비급여' 20%인데, '급여' 20%, '비급여' 30%로 오른다. 최소 공제금액은 급여·비급여 통합 외래 1~2만원, 처방 8000원인데, 앞으로는 급여·비급여 구분으로 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 상향된다.
금융당국은 비급여에 대한 합리적 의료이용을 유도하고, 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 높일 것으로 기대했다. 금융위는 2017년 출시된 신 실손보험금에 비해선 약 10%, 2009년 이후 표준화된 실손 대비 약 50%, 표준화 전 실손(구실손보험) 대비로는 약 70% 인하 효과가 있을 것으로 보고 있다.
하지만 애초 4세대 손해보험이 보험사들의 손해율 개선에 방점을 둔 만큼 소비자들의 이익을 기대하기는 어렵다는 지적이 나온다. 업계 관계자는 "기존 상품보다 보험료가 저렴하다고 하는데 보장내용이나 자기부담금, 건강상태에 따라 새로운 상품으로 갈아타야 할 지가 천차만별일 것 같은데 이에 대한 안내는 부족하다"고 말했다.
4세대 실손보험 상품은 보험업감독규정 변경예고(1월19~3월2일) 뒤 규제개혁위원회 규제 심사, 금융위 의결을 거쳐 7월1일 출시된다.
김보선 기자 kbs7262@etomato.com
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