[뉴스토마토 송주연기자] 금융은 필요할 때 자금을 융통해 경제주체들이 원활한 경제활동을 할 수 있도록 도와주는 역할을 합니다. 하지만 금융제도나 정책적 오류·부실, 금융회사의 횡포, 고객의 무지와 실수 등으로 금융소비자들이 금전적·정신적 피해와 손실,부당한 대우를 당할 때가 있습니다. 뉴스토마토는 금융소비자들이 이런 손실과 피해를 입지 않고 소비자로서 정당한 자기 권리를 찾을 수 있도록 사례를 통해 보는 '금융소비자권리찾기' 시리즈를 연재합니다. [편집자 주]
주부 이 모씨는 지난해 1월 아들 앞으로 상해보험에 가입했다. 일반상해, 후유장해 등은 물론 골절진단비와 수술비 등을 보장받을 수 있는 상품이었다.
그런데 4개월 후인 5월 아들 윤 모군은 축구경기 중 코뼈가 부러지는 사고를 당했다.
윤군은 사고당일 대학병원에서 수술을 받고 1주일 간 입원했다.
어머니 이씨는 윤군이 퇴원하던 날 병원에서 '코뼈의 폐쇄성 골절'이라는 진단을 받고 보험사에 보험금을 청구했다.
3일 뒤 보험사는 입원비, 통원치료비, 골절진단비를 모두 합쳐 59만2079원을 지급했다.
하지만 수술비는 지급하지 않았다.
윤군이 받은 수술은 보험사 약관상 수술이 아니라는 것이 이유였다.
보험사는 "이씨가 제출한 수술기록지를 검토한 결과 윤군이 받은 '코뼈 골절 비관혈적 정복술'은 외과적인 '절단'이나 '절제' 행위가 없었으므로 약관상 골절 수술비 지급 대상이 아니다"며 "수술비를 지급할 수 없다"고 통보했다.
이씨는 "이 사고로 수술을 받았는데 보험 약관에 있는 수술이 아니라는 이유로 보험금을 지급하지 않는 것은 부당하다"며 금융감독원에 민원을 제기했다.
금감원 분쟁조정위원회는 "보험사는 코뼈골절에 대한 비관혈적 정복술은 '생체에 절단, 적제 등의 조작이 이뤄지지 않고 코안에 솜, 거즈 등을 넣어 코뼈를 지지하는 처치행위'로 약관에서 규정하는 수술(특정 부위를 잘라내거나 잘라 없애는 것)에 해당하지 않는다고 주장한다"며 "하지만 특별약관에 따르면 '수술은 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정한 경우 의료기구를 사용해 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 규정돼 있어 수술의 범위를 절단, 절제만으로 한정하지 않는다"고 해석했다.
위원회는 또 "윤군의 수술 기록에 따르면 코뼈 함몰 골절로 전신마취를 통해 코안의 공간을 확보한 후 코뼈를 세운 것으로, 약관상 수술로 인정되는 '관혈적 정복 치료'와 치료목적이 다르다고 볼 수 없다"고 판단했다.
특히 분쟁위 의료자문 전문위원들은 "비관혈 정복술이 소개된 후 많은 의사들이 이를 시행하면서 경험이 쌓여 수술결과도 좋아지고 있다"며 "최근에는 코뼈 골절시 일반적으로 비관혈 정복술이 시행되는 추세"라고 설명했다.
위원회는 "의료자문 전문위원들은 비관혈적 정복술은 마취후 의학용 기구를 이용해 골절 및 변형된 코뼈를 원래 위치로 교정해주는 치료과정으로 볼 때 수술로 보는 것이 타당하다는 견해를 밝혔다"고 덧붙였다.
이밖에 금감원은 지난 2007년부터 보험약관 개선 권고를 통해 "신체의 절제 등이 필요 없더라도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단 수술기법도 수술보험금 지급대상에 포함하는 내용으로 약관을 개선토록 권고하고 있다"며 "이번 건에서 시술된 비관혈적 정복술도 이 범주에 속하는 것으로 해석할 수 있다"고 판단했다.
위원회는 이에 따라 "보험사는 약관에 따라 이씨에게 골절수술비를지급할 책임이 있다"고 결정했다.
금감원 분쟁조정국 관계자는 "과거의 전통적인 수술 범위에 들어가지 않는 시술이더라도 기술의 발달로 과거 수술과 같은 효과를 내는, 일반적으로 널리 활용되는 시술이라면 이 역시 수술의 범위에 넣어 보상을 받을 수 있도록 한 결정"이라며 "이로 인해 금융소비자가 보상받을 수 있는 범위가 보다 확대됐다는 점에서 의미 있는 결정"이라고 설명했다.
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