암보험, 약관상 암으로 확정돼야 보험금 지급

금감원 금융꿀팁 안내…진단시점에 따라 보험금액 달라

[뉴스토마토 이종호 기자] #. 직장인 A씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중 종양이 발견돼 절제술 시행 후 ‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나, 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급했다.

 

이처럼 암보험 가입 내용을 제대로 확인하지 못해 피해가 발생하자 금융당국이 암보험 가입시 필수정보를 꼭 확인할 것을 권고했다.

 

금융감독원은 2일 '암보험 가입자가 꼭 알아야 할 필수정보'를 통해 잘못 알기 쉬운 암보험에 대해 안내했다.

 

대부분 소비자들은 의사(주치의)를 통해 암의 진단 여부를 확인하게 되지만, 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 보험약관에서 정한 방법에 따라 암의 진단확정을 받아야한다.

 

암보험 약관에서는 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 해야 한다고 정하고 있다.

 

따라서 병원에서 발급받은 진단서에는 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재돼 있더라도 보험약관에서 정한 방법에 따라 암으로 진단확정을 받지 못한 경우에는 암진단비가 지급되지 않을 수 있다.

 

일반적으로 보험은 계약일(제1회 보험료 납입일)부터 보장이 개시되지만 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그 날을 포함해 90일이 지난날의 다음날부터 시작되므로 만약 암보장개시일 전에 암으로 진단확정을 받았다면 해당 계약은 무효(혹은 책임 미개시)가될 수 있다.

 

암보장개시일이 지났더라도 통상 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시에는 암보험 가입금액의 50%를 암진단비로 지급하고 있으며, 일부 암보험상품의 경우 자가진단이 용이한 유방암은 ‘암보장개시일부터 90일’이내에 진단확정시 가입금액의 10%를 암진단비로 지급하기도 한다.

 

암의 확정진단 시점과 관련한 법원 판례에서는 병원에서 조직검사를 실시해 암으로 조직검사 결과가 보고된 날짜를 암의 확정진단 시기로 판단하고 있다. 따라서 약관상 암의 진단확정일은 조직검사 시행일이나 진단서 발급일이 아니라 조직검사 보고서상 기재된 결과보고일로 인정 된다.

 

또한 병원에 입원했다고 무조건 암입원비가 지급되는 것도 아니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병(암)의 치료를 직접목적으로 병원에 입원해 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정하고 있다. 따라서 통원이 가능한 상태에서 입원한 경우 입원비 지급이 거절될 수 있으며 보험금 지급여부의 결정을 위해 조사나 확인이 필요할 수 있다.

 

이종호 기자 [e-mail]

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