[뉴스토마토 윤민영 기자] 롯데손해보험이 실손의료보험금 신청 서류에 필요 없는 환자 정보까지 요구하며 보험금 지급을 반려해오다 늑장 지급한 것으로나타났습니다. 보험금 청구권자는 보험금 신청에 필요한 필수 서류와 별도의 추가 서류 항목에 명시된 자료 외의 서류를 제출할 필요가 없는데요. 소비자들은 자신이 가입한 실손보험 약관을 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있습니다.
롯데손보 실손보험 1세대에 가입한 30대 남성 A씨는 최근 몸이 좋지 않아 병원에 방문해 혈액검사를 받았습니다. A씨는 비타민D 결핍이라는 의사의 소견에 따라 비타민D 주사를 맞았습니다. 이후 A씨는 의사 소견서 등을 첨부해 롯데손보에 실손보험금을 청구했습니다.
이에 롯데손보 측은 3개월 이내 비타민D 수치 확인이 가능한 검사 결과지를 추가로 제출하라며 보험금 지급을 반려했습니다.
롯데손보는 A씨에게 "단순 영양제(비타민제)는 약관상 보상하지 않는 항목"이라며 "결핍이 확인되지 않아 심사가 어렵고 추후 비타민D 결핍 진단이 확인되는 검사 결과지를 제출하면 검토가 가능하다"고 답변했습니다.
A씨는 검사 결과지를 제출하지 않아도 된다는 사실을 알고 있었지만, 보험금을 빨리 받기 위해 비타민D가 결핍됐음을 입증하는 항목을 제출했습니다.
그러나 롯데손보는 검사 결과지가 다 보이지 않는다며, 비타민D 결핍 외 혈액검사 결과 전체를 다시 제출하라고 요구했습니다. A씨는 개인정보 침해를 이유로 롯데손보의 과도한 서류 제출 요구를 거부했는데요. 롯데손보는 불필요 서류 제출로 지급 기한을 미룰 수 없자 A씨에게 보험금을 지급했습니다.
그러나 롯데손보 관계자는 "(필요없는 서류를 요구했다는 것은) 환자의 일방적인 주장이며 보험금을 청구한 당사자는 필요없다고 생각할지 몰라도, 보험사에서는 필요할 수 있다"라며 "보험사가 요구하는 서류는 천편일률적이지 않고 경우에 따라 다르다"고 주장했습니다.
다만 롯데손보의 이러한 주장은 자사가 명시한 필요제출 서류 목록과 달라, 소비자들에게 혼돈을 줄 수 있습니다.
롯데손보 측이 A씨에게 추가로 요구한 혈액검사 결과지는 추가 제출 서류 항목에 해당하지 않습니다. 롯데손보의 일반 상해·질병 실손보험금 청구 필요 서류 안내를 보면 A가 해당되는 '통원' 항목에는 진료비 계산서, 진료비 세부 내역서가 필요합니다. 또 사고 내용, 특성, 상품(보장내역)에 따라 추가 심사서류를 요구할 수 있다고 명시됨에 따라 진단서, 통원(진료) 확인서, 소견서 등을 추가로 제출할 수 있습니다.
롯데손보가 실손보험금 청구권자에게 보험금 청구와 무관한 서류 제출을 요구한 사례는 또 있습니다. 도수치료비를 청구한 환자에게 롯데손보가 지정한 병원에서 진단을 다시 받으라고 권고한 것입니다.
이처럼 실손보험금 지급을 둘러싸고 보험사와 소비사들 간의 갈등은 끊이지 않고 있습니다. 지난해 보험업권 분쟁 처리 건수 3만3975건 중 '보험금 산정·지급' 유형은 2만2846건으로 전체의 67.24%를 차지합니다.
보험사들은 실손보험 적자폭이 커지고 있고, 일부 병원의 과잉진료에 따라 보험금 누수가 심각하다며 보험금 지급 심사를 강화하는 추세입니다. 금융감독원에 따르면 지난해 실손보험 손익은 1조9738억원 적자로 전년 대비 적자폭이 29.0% 늘었습니다.
실손보험금 누수를 막기 위한 보험사의 까다로운 지급 심사로 인해 개인정보 요구가 규정을 벗어난다는 지적입니다.
이흥엽 변호사는 "보험사가 보험금 청구권자에게 보험금 지급과 관련 없는 자료 제출을 요구할 경우 개인정보 침해 소지가 있다"며 "물론 청구권자가 이에 응하지 않을 경우는 미수에 그치지만 실제 제출까지 이뤄질 경우 개인정보 침해에 해당된다"고 설명했습니다.
롯데손해보험이 실손보험금 지급과 관련 없는 검사지 제출을 요구하며 보험금 지급을 미룬 것으로 나타났다. 사진은 롯데손해보험이 보험금 청구권자에게 보낸 문자 내용. (사진=제보자)
윤민영 기자 min0@etomato.com
이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김의중 금융산업부장이 최종 확인·수정했습니다.
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