금융소비자권리찾기(28) 같은 수술 여러번 하면 수술비 지급 한번만?..보험사 꼼수 '안돼'

[뉴스토마토 송주연기자] 금융은 필요할 때 자금을 융통해 경제주체들이 원활한 경제활동을 할 수 있도록 도와주는 역할을 합니다. 하지만 금융제도나 정책적 오류·부실, 금융회사의 횡포, 고객의 무지와 실수 등으로 금융소비자들이 금전적·정신적 피해와 손실,

부당한 대우를 당할 때가 있습니다. 뉴스토마토는 금융소비자들이 이런 손실과 피해를 입지 않고 소비자로서 정당한 자기 권리를 찾을 수 있도록 사례를 통해 보는 '금융소비자권리찾기' 시리즈를 연재합니다. [편집자] (28)

 

주부 이 모씨는 지난 2001년 6월 A보험사의 무배당종신보험에 가입했다. 매달 약 28만원씩 내고 사망 후 7000만원을 보장받는 상품이었다.

 

만일에 대비해 암보장 2000만원, 수술보장 1000만원, 입원특약 1000만원 등을 특약으로 설정해놨다.

 

4년 후인 2005년 9월 이씨는 폐암진단을 받았다. 그리고 일주일 뒤부터 항암치료를 위한 시술(케모포트 삽입술)을 받았다.

 

하지만 얼마 후 이씨는 폐암이 목까지 전이돼 그 압박으로 자칫 뼈가 골절될 수 있다는 소견을 받았다. 결국 이씨는 2006년 3월 암 진단을 받은 병원에 입원해 3차례에 걸쳐 수술을 받았다.

 

1000만원이 넘는 수술비를 완납한 이씨의 남편 최 모씨는 아내가 가입한 A보험사에 보험금을 청구했다.

 

그런데 보험사로부터 지급받은 금액은 5708만원 뿐. 보장특약대로라면 1000만원 이상 적은 액수였다.

 

보험사는 이씨가 3회에 걸쳐 받은 수술을 1회로 인정해 나머지 2회분의 수술비를 지급하지 않았던 것이다.

 

최씨는 "보험계약 암보장특약 약관에 수술받은 횟수대로 수술자금을 지급한다고 규정하고 있음에도 3번 수술 받은 것에 대해 수술자금을 한 번만 지급하는 것은 부당하다"고 주장했다.

 

하지만 A보험사는 "병원 소견서에 '1회 시행할 수술을 척수 보호를 위해 3회 분할 시행'한다고 돼 있는 만큼 1회 수술로 인정해 수술관련 보험금도 1회분을 지급하는 것이 맞다"고 응수했다.

 

결국 최씨는 보험사와의 이견을 좁히지 못해 금융감독원에 민원을 제기했다.

 

금감원 분쟁조정위원회는 "보험약관에서 동일 병소에 대해 나누어 수술한 경우 1회의 수술로 인정한다는 등의 제한 규정이 별도로 없다면, 담당 의사가 환자의 상태, 질병의 정도 등을 고려해 불가피하게 수술을 나눠 시행할 수밖에 없는 경우 각각의 수술로 인정하는 것이 타당하다"고 판단했다.

 

위원회는 "이에 따라 보험사는 이씨에게 각각의 수술자금 등을 지급할 책임이 있다"며 "나머지 2회분의 수술자금과 수술급여금 1300만원을 추가로 지급하라"고 결정했다.

 

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김기성 편집국장이 최종 확인·수정했습니다.