금감원, 백내장 수술 허위 청구한 의료기관 적발

건보공단과 공동 조사…조직적인 보험사기 이뤄져

[뉴스토마토 이종호 기자] 백내장 수술과 체외충격파 쇄석술 등에 대한 실손의료보험 사기를 벌인 의료기관이 적발됐다.

 

26일 금융감독원은 국민건강보험공단과 백내장과 체외충격파 쇄석술에 대한 보험사기 기획조사를 실시한 결과 각각 119억6000만원, 186억8000만원 규모의 보험사기를 적발했다고 밝혔다.

 

금감원은 그간 과잉진료, 허위청구 등의 신고 및 제보가 있었던 체외충격파쇄석술(비뇨기과) 및 백내장 수술(안과) 등 실손의료보험에 대한 보험사기 기획조사를 국민건강보험공단과 공동으로 실시했다.

 

조사결과 신고·제보된 내용과 유사하게 설계사 등 브로커와 연계해 조직적인 보험사기가 이루어지고 주로 의원급 의료기관이 허위진단, 부풀리기 등으로 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 조력하는 형태를 보였다.

 

일부 안과는 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술(안과)로 진단서를 발행하거나, 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구하는 수법을 사용했다.

 

조사대상 지급건수(28만9334건)의 5.5%인 1만5884건의 허위청구가 있었으며 해당 지급보험금은 총 119억6000만원이었다. 이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 50개소로 특히, 건보공단에 단안(單眼)수술 1회로 청구하고 환자에게는 2회에 걸쳐 수술한 것처럼 허위 진단서 등을 발행한 의료기관 116개가 적발됐다.

 

체외충격파쇄석술(비뇨기과)을 시행하지 않고도 민영보험사의 보험금(환자)이나 국민건강보험공단의 요양급여(병원)를 허위로 청구한 의료기관도 적발됐다. 조사대상 지급건수(26만3865건)의 4.6%인 1만2179건의 허위청구가 있었으며 해당 지급보험금은 총 186억8000만원이며 이 중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 70개소였다.

 

적발된 비뇨기과는 환자에게 일정 수수료를 받고 마치 수술을 한 것처럼 허위 진단서를 발급해주거나 같은 날 동일한 체외충격파쇄석술을 한 환자의 보험상품종류에 따라 입원여부(입원·통원수술)를 다르게 적용했다.

 

금감원은 국민건강보험공단과 공동으로 적발된 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며, 수사에 적극 협조할 계획으로 이번 국민건강보험공단과의 공조조사가 민·공영보험에서의 보험사기 적발 사각지대 해소에 상당한 기여를 했다고 판단해 앞으로도 국민건강보험공단(의료보험) 및 근로복지공단(산재보험)과의 보험사기 조사 협조체계를 강화할 예정이다.

 

금감원 관계자는 "일부 의료기관이 실손의료보험을 미끼로 내원환자를 현혹하는 사례가 다수 발생하고 있어 각별한 주의가 필요하다"며 "건전한 의료생태계 정립을 위해 의료기관 종사자의 신고?제보 등 내부자 고발이 필요하며, 여기에 대해서 적극적인 포상과 아울러 필요한 보안이 이루어지도록 하겠다"고 밝혔다.

이종호 기자 [e-mail]

 

이 기사는 뉴스토마토 보도준칙 및 윤리강령에 따라 김기성 편집국장이 최종 확인·수정했습니다.