"보험금으로 무료시술 권장시 보험사기 의심하세요"

금감원, 실손보험 허위청구 및 사기 유형 안내

[뉴스토마토 양진영 기자] #. A씨는 미용 목적의 피부마사지와 미백주사도 실손의료보험이 적용된다는 소문에 B의원을 찾았다. B의원의 병원 상담실장은 A씨에게 실손의료보험 가입 여부를 물은 뒤 진료비를 현금으로 미리 요구했다. 미백주사를 시술받은 A씨에게 B의원은 보험금을 청구할 수 있도록 진료기록부에 ‘도수치료’를 했다고 기록했고 A씨는 해당 영수증을 발급받아 진료비를 청구했다가 금융감독원 검사에 적발됐다.

 

보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작·확대해서 보험금을 청구할 경우 보험사기로 처벌받을 수 있다. 특히 내원한 환자에게 실손보험 가입여부를 불필요하게 확인한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유할 경우 보험사기에 연루될 수 있어 주의가 필요하다.

 

금융감독원은 9일 이처럼 실손의료보험 가입자를 대상으로 하는 허위진료에 대한 유의사항을 담은 금융꿀팁을 발표했다.

 

금감원은 질병이나 사고로 병원 방문시, 실손의료보험 등 의료관련 보험상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등이 어우러질 경우 다양한 형태의 보험사기에 연루될 수 있다고 경고했다.

 

금감원은 실손보험 허위청구 주의사항으로 진료 사실과 다른 진료확인서를 요구하는 것도 안되며 받는 것도 안된다고 강조했다.

 

일부 병원들이 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위해서, 또 환자 중 일부는 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위해 별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입·퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고 이를 근거로 보험금을 부당편취하고 있다.

 

입원기간을 늘리거나, 통원을 입원으로 기재한 입·퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작해 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위(문서 위·변조 관련, 사기)다.

 

이 경우 의료관련 보험사기의 특성상 의사·간호사 및 환자·보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며, 문제병원은 계속해서 보험사기에 연루되므로 당장은 적발되지 않더라도 언젠가는 사기 행위에 연루될 수 밖에 없다는 게 금감원의 설명이다.

 

아울러 금감원은 보험사기가 의심되는 병원의 이용을 피하고 수상한 점은 신고할 것을 당부했다.

 

일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집해 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 분배하고 있다.

 

이런 병원의 경우 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로 하고, 보험사기 연루가능성도 높다. 따라서 환자가 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받을 수 있는 만큼 이용을 피하고 인지 시 신고하는 것이 바람직하다.

 

금감원 관계자는 "보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변사람들에게 돌아가며 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다"라며 "의료기관으로부터 무료진료 등 비상식적인 제안을 받거나 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 경우 금감원 또는 보험사에 적극 제보해주길 부탁드린다"라고 말했다.

 

사진/뉴시스

 

양진영 기자 [e-mail]

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